標準的な条項

第１条

　宣言者は，自らが将来病気に罹り，これが不治であり，かつ，死期が迫っている場合にそなえて，宣言者の家族及び医療に携わっている方々に向けて，以下の要望を致します。

�@　宣言者の疾病が，宣言者の担当医師を含む２名以上の医師により，現在の医学では不治であり，かつ，すでに死期が迫っていると診断された場合には，死期を延伸するためだけの治療は一切行わないでください。
�A　前項の場合，宣言者の苦痛をやわらげる処置は最大限に実施してください。そのために投与した麻薬などの副作用によって死亡時期が早まってもかまいません。　

第２条

　宣言者は，本証書の作成につき，別紙書面記載のとおり，あらかじめ家族である下記の者の了解を得ています。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
　　住所
　　　　　　　　　　　　　妻　　　　　　　　　　　　　　○　　○　　○　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　昭和○○年○月○日生
　　住所
　　　　　　　　　　　　　長男　　　　　　　　　　　　○　　○　　○　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　昭和○○年○月○日生
　　住所
　　　　　　　　　　　　　長女　　　　　　　　　　　　○　　○　　○　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　昭和○○年○月○日生

第３条

　宣言者が第１条�@記載の状態に陥ったときは，担当医師及び家族とも，宣言者の意思にしたがい，宣言者が人間としての尊厳を保ったまま安らかな死を迎えることができるよう配慮してください。

第４条

　宣言者は，本宣言による宣言者の要望を受容し，これにしたがってくださる方々に深く感謝申し上げます。その方々がこの要望に沿って行われた行為の責任の一切は宣言者自身にあります。
　警察，検察の関係者におかれましては，宣言者の家族及び担当医師の方々が宣言者の要望に沿った行為を行ったことをもって，犯罪捜査や訴追の対象とすることのないよう，特にお願い申し上げます。

第５条

　本宣言は，宣言者の精神が健全な状態にあるときにしたものです。したがって，宣言者が健全な精神状態にあるときに撤回しない限り，その効力が存続するものであることを明らかにしておきます。

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